Оценка эффективности очищения бронхов при астме и бронхите

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РСФСР
_______________________________________________________________________

ДИАГНОСТИКА НАРУШЕНИЙ
МУКОЦИЛИАРНОГО ТРАНСПОРТА
И ПРИНЦИПЫ ИХ КОРРЕКЦИИ
У БОЛЬНЫХ ХНЗЛ

Методические рекомендации
(с правом переиздания местными органами здравоохранения)

Москва
1987

---

Методические рекомендации для врачей-пульмонологов составлены кафедрой внутренних болезней 2 Московского ордена Ленина Государственного медицинского института им. Н.И. Пирогова

Зав. кафедрой академик АМН СССР,
профессор А.Г. Чучалин

Составители: В.Н. Солопов, Н.А. Колганова

---

В патогенезе хронических неспецифических заболеваний легких большое значение имеют нарушения в системе мукоцилиарного транспорта, приводящие к обтурации просвета бронхов вязким секретом, что значительно усугубляет нарушение бронхиальной проходимости. Основными патогенетическими звеньями этого процесса являются поражение мерцательного эпителия бронхов (цилиарная недостаточность) и гиперпродукция вязкого секрета. Хроническое рецидивирующее воспаление респираторного тракта приводит к атрофии слизистой, изменениям стенки бронхов, формированию бронхоэктазов, поддерживающих застой бронхиального содержимого и инфекционный процесс.
Диагностика нарушений в системе мукоцилиарного транспорта дает возможность выявить состояние дренажной функции бронхов и своевременно назначить патогенетически обоснованную терапию, направленную на ее восстановление.
Настоящие методические рекомендации содержат необходимые сведения по выявлению нарушений мукоцилиарного транспорта и интерпретации получаемых результатов. Определение скорости мукоцилиарного транспорта — основного показателя, характеризующего состояние дренажной функции бронхов, с помощью аутологичного гемоглобина обследуемых пациентов является простым методом, не требующим применения специальной аппаратуры. Метод не травматичен, не вызывает побочных реакций, прост в исполнении. При необходимости исследование может проводиться в амбулаторных условиях, что особенно важно для уточнения бронхолегочной патологии при диспансеризации населения.

I. СХЕМА ОБСЛЕДОВАНИЯ БОЛЬНЫХ

1. Общее клиническое обследование.
2. Исследование мукоцилиарного транспорта у больных хроническим бронхитом.
3. Особенности исследования мукоцилиарного транспорта у больных инфекционно-аллергической бронхиальной астмой.

1. Общее клиническое обследование проводится с целью предварительного выявления общих признаков нарушения мукоцилиарного транспорта, определяющих необходимость его исследования. Сбор анамнеза проводится по общепринятой схеме. Особое внимание при этом уделяется жалобам на затруднение отхождения мокроты, уточняется количество и консистенция ежедневно отходящей мокроты, количество мокроты в обострении и ремиссии заболевания. При сборе анамнеза важно решить вопрос: имеется ли связь обострений заболевания с нарушением процессов слизеобразования и в какой мере обострение заболевания сопровождается нарушением дренажной функции бронхов.
Важным моментом при сборе анамнеза является и оценка эффективности применяемых больными препаратов, особенно бронхолитических. Большинство пациентов, у которых в развитии обструктивного синдрома преобладает механизм обтурации просвета бронхов вязкой слизью вследствие нарушения мукоцилиарного транспорта, отмечают неэффективность применяемых симпатомиметиков (беротека, сальбутамола и пр.), которые помогали им ранее. В дальнейшем для подтверждения этого необходимо проводить фармакологические пробы с симпатомиметиками.
Преобладание нарушений в системе мукоцилиарного транспорта в развитии обструктивного синдрома имеет следующие клинические особенности:
а) приступы затрудненного дыхания развиваются постепенно с тенденцией к нарастающему ухудшению состояния;
б) отмечается постоянное затруднение отхождения мокроты, увеличение ее количества со значительным повышением вязкости;
в) применяемые симпатомиметики неэффективны;
г) отмечается хороший эффект от применения отхаркивающих препаратов; обильное отхождение мокроты на продолжительное время уменьшает затруднение дыхания.
Аускультативная картина также имеет свои особенности:
а) в легких чаще выслушиваются низкотональные сухие и на отдельных участках крупно- и среднепузырчатые влажные хрипы;
б) покашливание изменяет локализацию хрипов.
Исследование функции внешнего дыхания (ФВД) обычно выявляет:
а) значительное снижение бронхиальной проходимости на уровне крупных и средних бронхов;
б) отрицательный результат пробы с бронхолитиками — прирост бронхиальной проходимости в % от должных показателей после ингаляции симпатомиметика не превышает 10%.
Выявление перечисленных особенностей при клиническом обследовании больных дает основание думать о выраженных нарушениях в системе мукоцилиарного транспорта и формировании обтурационного синдрома.

2. Исследование мукоцилиарного транспорта у больных хроническим бронхитом
(заявка на изобретение № 3963122).

Наиболее информативным показателем является скорость мукоцилиарного транспорта (МЦТ). Оценка скорости МЦТ проводится путем определения времени выведения с бронхиальным содержимым ингалированного индикатора — собственного гемоглобина обследуемых пациентов. Обследование проводится по следующей методике:

а) выделение собственного гемоглобина.
У обследуемого пациента берут 5-10 мл венозной крови в зависимости от содержания в ней гемоглобина, так, чтобы общее количество Нb для исследования составляло около 1,0 г, добавляют к ней 0,5 мл стандартного раствора гепарина (10000 ед. в 1 мл). Например: содержимое гемоглобина в крови составляет 140 г/л — необходимо взять 7,0 мл крови. Для выделения эритроцитов кровь центрифугируют при 1000 об/мин в течение 15 мин. Затем выделенные эритроциты гемолизируют 3-4-мя объемами дистиллированной воды, раствор фильтруют и доводят до объема 20,0 мл физиологическим раствором;

б) ингаляция аутологичного гемоглобина в дыхательные пути проводится до полного введения всего объема раствора в течение 35-40 мин при помощи ультразвукового ингалятора УЗИ-3, УЗИ-50, УЗИ-60. После ингаляции для очищения полости рта и глотки от гемоглобина больному предлагают прополоскать рот и выпить 200-300 мл воды;

в) определение времени полного выведения гемоглобина с бронхиальным содержимым.
Через 10-15 мин после ингаляции больной начинает собирать каждые 6 часов мокроту в чистую сухую посуду. В каждой порции мокроты с помощью амидопириновой реакции определяется наличие гемоглобина. Исследование заканчивается после того, как качественной реакцией наличие гемоглобина не определяется в трех последующих порциях мокроты. Результаты исследования учитываются по следующей форме, пример:

Таким образом, время полного выведения индикатора составляет 18 часов;

г) интерпретация получаемых результатов.
При полном анализе результатов исследования следует оценивать: 1) время полного выведения; 2) характер выведения -— динамику изменения качественной реакции на гемоглобин, которая может быть монотонной, меняясь от резко положительной до отрицательной или волнообразной, при которой отмечается наличие пиков индикации гемоглобина. На основании полученных данных строят качественную кривую выведения гемоглобина с бронхиальным содержимым и по ней судят о степени мукоцилиарной недостаточности и характере имеющейся патологии.

Анализ кривой выведения индикатора

Время полного выведения индикатора. Нормальное время полного выведения индикатора у больных без выраженных нарушений мукоцилиарного транспорта составляет 6—30 часов. Увеличение времени полного выведения свидетельствует о наличии мукоцилиарной недостаточности, приводящей к застою бронхиального содержимого, что всегда требует мероприятий, направленных на улучшение дренажной функции бронхов (отхаркивающая терапия, дренажные положения, эндобронхиальная санационная терапия и пр.). В ряде случаев величина времени полного выведения позволяет уточнить характер патологического процесса. Так у больных различными формами хронического бронхита имеются достоверные различия по этому показателю:

Динамика выведения индикатора (Нb).

Изучение динамики выведения гемоглобина также позволяет оценить выраженность нарушений мукоцилиарного транспорта и характер патологических изменений в бронхиальном дереве.
У пациентов без выраженных нарушений мукоцилиарного транспорта кривая выведения гемоглобина имеет, как правило, убывающий и редко волнообразный характер при нормальном времени полного выведения индикатора. Выраженные нарушения мукоцилиарного транспорта сопровождаются не только увеличением времени полного выведения, но и появлением этапности выведения — регистрируется волнообразная кривая выведения гемоглобина с наличием пиков. Причем количество пиков на кривой в 1-3 группе больных находится в прямой зависимости от степени мукоцилиарной недостаточности. У больных 4 группы при наличии бронхоэктазов кривая выведения гемоглобина может иметь монотонный характер со значительным увеличением времени полного выведения. Выявление подобной динамики выведения гемоглобина является показанием для дополнительного обследования больных с целью диагностики бронхоэктазов (бронхоскопии, бронхография).
Оценка степени мукоцилиарной недостаточности в зависимости от определяемых показателей проводится по критериям, представленным в таблице 1. Определение степени мукоцилиарной недостаточности имеет важное значение в выборе необходимых мероприятий, для ликвидации застоя бронхиального содержимого, поддерживающего рецидивирующий инфекционный и воспалительный процесс.

Таблица 1. Степень мукоцилиарной недостаточности

При мукоцилиарной недостаточности 1-2 степени достаточно назначения современных отхаркивающих (ласольван, бромгексин, мукодин, мистаброн и пр.) и стимулирующих цилиарную функцию (симпатомиметики и производные теофиллина) препаратов для поддержания оттока бронхиального содержимого. При мукоцилиарной недостаточности 3 степени, сопровождающейся грубыми морфологическими изменениями в бронхах, больным абсолютно показана интенсивная санационная эндобронхиальная терапия (бронхоскопии, ингаляции и пр.).

3. Особенности исследования мукоцилиарного транспорта у больных
инфекционно-аллергической бронхиальной астмой.

Рецидивирующий инфекционный и воспалительный процесс у больных инфекционно-аллергической бронхиальной астмой, как и у больных хроническим бронхитом, вызывает глубокие нарушения в системе мукоцилиарного транспорта. Нарушение дренажной функции бронхов и застой секрета нередко провоцируют обострение этого заболевания. Поэтому оценка показателей МЦТ и выявление имеющихся нарушений дают возможность более эффективной коррекции обструктивного синдрома. Особенность обследования больных инфекционно-аллергической бронхиальной астмой заключается в том, что на скорость МЦТ, кроме вышеуказанных причин, оказывает влияние и бронхоспазм. Поэтому исследование мукоцилиарного транспорта у этих пациентов лучше проводить после исчезновения тяжелых пароксизмов удушья.
У больных с чрезмерно высокой реактивностью бронхов на неспецифические раздражители ингаляционное введение в дыхательные пути гемоглобина может спровоцировать бронхоспазм, следствием которого окажется недостаточно полное и равномерное распределение индикатора в бронхиальном дереве, что повлияет на получаемые при обследовании результаты. Поэтому таким больным перед обследованием рекомендуется назначить препараты — антагонисты кальция (коринфар, кальцитрин), которые сами не оказывают влияния на мукоцилиарный транспорт, но могут предотвратить нежелательные побочные действия ингаляций. В остальном методика обследования больных не отличается от таковой при хроническом бронхите.
При обследовании больных на результаты исследования могут повлиять кровоточивость десен и полости рта, а также кровохарканье. При наличии этих явлений проводить исследование не рекомендуется.

II. ПРИНЦИПЫ КОРРЕКЦИИ МУКОЦИЛИАРНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ

Основная цель воздействия на мукоцилиарную систему — создание постоянного оттока бронхиального содержимого, что достигается, во-первых, стимуляцией цилиарной активности, во-вторых, уменьшением бронхиальной секреции и, в-третьих, улучшением реологических свойств бронхиального содержимого (вязко-эластических, адгезионных), что облегчает его эвакуацию.
У больных с 1-2 степенью мукоцилиарной недостаточности возможны все три пути воздействия. У пациентов же с 3 степенью мукоцилиарной недостаточности, с выраженной атрофией мерцательного эпителия возможно только воздействие на бронхиальный секрет (уменьшение слизеобразования, разжижение) с последующей активной его эвакуацией (стимуляция кашля, отсасывание бронхоскопом и пр.). К препаратам, стимулирующим цилиарную активность относятся бета-2-симпатомиметики (беротек, сальбутамол и пр.) и производные теофиллина (эуфиллин, теолонг и др.). Их применение, особенно показано у больных бронхиальной астмой. В большинстве случаев одним только увеличением дозы этих препаратов нельзя достичь нужного эффекта. Необходимо равномерно распределить суточную дозу этих препаратов, особенно в вечерние и ночные часы, так как преобладающая активность вагуса в вечернее и ночное время способствует гиперсекреции и накоплению в бронхах большого количества секрета. Учитывая это, рекомендуется в вечернее время использование современного антихолинергического ингаляционного препарата — атровента, длительность действия которого 5-6 часов может обеспечить бронходилятирующее действие в течение всей ночи. Возможно применение с этой целью и беродуала — комбинированного препарата, содержащего беротек и атровент, длительность действия которого меньше — 3-4 часа, но наличие симпатомиметика — беротека обеспечивает стимулирующий цилиарную активность эффект. Из производных теофиллина наиболее приемлемыми являются препараты пролонгированного действия — зарубежный «теодур» и отечественный «теолонг», обеспечивающие длительно — в течение 12 часов терапевтические концентрации его в крови.
К препаратам, нормализующим бронхиальную секрецию, относятся современные лекарственные средства — мукодин (карбоксиметилцистеин), бромгексин (бисольвон) и его производное ласольван. Достоинством двух последних препаратов является то, что они, стимулируя выработку сурфактантов, уменьшают адгезионные свойства мокроты, что способствует меньшему ее «прилипанию» к стенке бронха. Кроме того, эти препараты оказывают секретолитическое действие. Следует отметить, что для достижения наибольшего эффекта дозу бромгексина необходимо увеличивать до 10-16 таблеток в сутки (80-116 мг).
Непосредственно разжижающими мокроту препаратами являются: а) производные тиолов — ацетилцистеин (мукосольвин) и б) протеолитические ферменты — трипсин, химотрипсин, профезим и пр. Их рекомендуется применять у больных хроническим бронхитом, но не при бронхиальной астме, так как они вызывают бронхоспазм. Эти препараты незаменимы у пациентов с 3 степенью мукоцилиарной недостаточности при хроническом бронхите для проведения санационных методов лечения (лечебные бронхоскопии, ингаляции, наложение микротрахеостом с введением в них препаратов), так как они, непосредственно разжижая мокроту, облегчают ее эвакуацию. Простым и эффективным мероприятием, особенно, показанным больным с 3 степенью мукоцилиарной недостаточности, являются ингаляция щелочей (1-4% раствора бикарбоната натрия по 15,0 мл два раза в сутки с интервалом в 12 часов) с помощью индивидуальных аэрозольных ингаляторов (АИИП-1). Ингаляции щелочей уменьшают отек слизистой, стимулируют откашливание, а также обладают мокроторазжижающим действием. Ингаляционное введение муколитических и отхаркивающих препаратов абсолютно показано больным с 3 степенью мукоцилиарной недостаточности, так как продолжительные ингаляции (20-25 мин) способствуют и механическому очищению бронхиального дерева.
Важное значение имеет опенка эффективности проводимой терапии. Положительная динамика показателей мукоцилиарного транспорта при повторном его исследовании — наиболее объективный показатель эффективности проводимых мероприятий. Основными критериями при этом являются: При мукоцилиарной недостаточности 1-2 степени — нормализация или уменьшение времени полного выведения гемоглобина, а также исчезновение или уменьшение количества пиков на кривой выведения. При мукоцилиарной недостаточности 3 степени у больных с наличием бронхоэктазов достоверное уменьшение времени полного выведения и появление на кривой пиков (если исходно отмечался монотонный характер выведения) свидетельствует о значительном увеличении скорости эвакуации секрета из проксимальных отделов респираторного тракта (крупные бронхи), т.е. улучшения дренажа в зоне бронхоэктазов. Отсутствие положительной динамики мукоцилиарного транспорта является свидетельством неэффективности проводимой терапии и необходимости ее пересмотра.